Dr. Pedro

Por

SINAIS DE ALERTA NA ADENOMEGALIA PERIFÉRICA DA CRIANÇA: QUANDO BIOPSIAR?

As afecções dos gânglios linfáticos, na faixa etária pediátrica, são bastante prevalentes. Na maioria dos casos, trata-se de uma situação aguda e autolimitada que não requer tratamento. Porém, sempre que ocorre um aumento no tamanho dos gânglios, pais e pediatras preocupam-se  com a possibilidade que  tal alteração esteja associada à neoplasias. O presente texto tem por finalidade dirimir as dúvidas e tentar facilitar o raciocínio em relação a indicação de biópsia nos casos de adenomegalias periféricas na criança.

A maioria das crianças, desde o momento que vão para os berçários, são expostas a uma série  de infeções virais e bacterianas o que faz  com 38% – 45%  delas, mesmo quando saudáveis, apresentem gânglios palpáveis (1). A região cervical é o local mais frequentemente acometido e um gânglio será considerado aumentado se apresentar mais que 1 cm de diâmetro na região cervical ou axilar e 1,5 cm na região inguinal (2).

A causa mais frequente de adenomegalia são as infecções virais normalmente associada a um desconforto local e que regride após alguns dias. Nos casos em que a evolução sugere uma causa bacteriana (unilateral, eritema cutâneo, dor, calor local e febre) a terapêutica antibiótica empírica deve ser prescrita e na dependência da evolução, a formação de abscesso com a necessidade de drenagem deve ser considerada.

Já as neoplasia mais frequentemente associadas com adenomegalias são o Linfoma de Hodgkin, Linfoma não Hodgkin, neuroblastoma, leucemia e rabdomiosarcoma. São aspectos das adenomegalias que sugerem a possibilidade de uma neoplasia (2,3);

–  idade: crianças maiores que 10 anos; 

  • localização: linfonodos supraclaviculares ou aqueles no triângulo posterior (atrás ou lateral ao músculo esternocleidomastóideo); presença de adenomegalia em outras cadeias linfáticas; 
  • características à palpação: gânglios de consistência dura, firme ou borrachenta; gânglios maiores que 2 cm ou conglomerado de gânglios que formam massa; ausência de mobilidade; gânglios indolores à palpação e sem outros sinais de inflamação;
  • evolução: gânglios que apresentam aumento persistente por mais de duas semanas ou  sem diminuição do tamanho após quatro a seis semanas; 
  • sinais de acometimento sistêmico: queda do estado geral; perda de peso; sudorese noturna; hepato e esplenomegalia;
  • alteração dos exames complementares: alterações do hemograma em especial plaquetopenia ou plaquetose; Rx de tórax com alargamento de mediastino;  ultrassonografia evidenciando gânglios arredondados e não ovalados como habitualmente e com alterações da arquitetura ou vascularização;

Levando-se em consideração essas características, pode-se construir o fluxograma  a seguir para acompanhamento das adenomegalias:

Figura retirada de Michalowski et al 2012 (3)

O padrão ouro para confirmar ou afastar o diagnóstico de neoplasia é a retirada completa do maior e mais acessível dos gânglios acometidos, a biópsia excisional. Mas, na dependência de detalhes técnicos, a retirada parcial desse gânglio, biópsia incisional, pode ser suficiente. A punção aspirativa com agulha fina, embora possa fornecer informações diagnósticas importantes, normalmente não é realizada nas crianças pelo risco de não fornecer material suficiente para o exame e pela possibilidade de resultados falso negativos além de, na maioria dos casos, requererem anestesia geral. É importante ressaltar que uma única biópsia pode não fornecer uma resposta definitiva sobre a etiologia da adenomegalia e que essas crianças devem ter a sua evolução  acompanhada.  

A realização da biópsia é um procedimento frequentemente seguro, entretanto algumas complicações como sangramento e infecção, além dos riscos da anestesia  geral devem ser levadas em consideração. Apesar disso e muito embora na maioria das vezes o resultado dessas biópsias mostre tratar-se apenas de hiperplasia linfoide reacional, os casos duvidosos devem ser prontamente encaminhados para avaliação do cirurgião pediátrico evitando-se com isso a demora no diagnóstico das crianças com neoplasias  e  todas as suas graves consequências.

Bibliografia

1. Niedzielska G, Kotowski M, Niedzielski A, et al. Cervical lymphadenopathy in children: incidence and diagnostic management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007;71:51–56. doi: 10.1016/j.ijporl.2006.08.024.

2. de Campos Vieira Abib S, Chui CH, Cox S, Abdelhafeez AH, Fernandez-Pineda I, Elgendy A, Karpelowsky J et al. International Society of Paediatric Surgical Oncology (IPSO) Surgical Practice Guidelines. Ecancermedicalscience. 2022 Feb 17;16:1356. doi: 10.3332/ecancer.2022.1356. PMID: 35510137; PMCID: PMC9023308.

3. Michalowski MB, Lorea CF, Rech A, Santiago P, Lorenzoni M, Taniguchi A, et al. Diagnóstico precoce em oncologia pediátrica: uma urgência médica. Bol Cient Pediatr. 2012;01 (1):13-18.

LINFANGIOMA

Por

O linfangioma é uma má formação da drenagem linfática que acomete principalmente o subcutâneo, camada de gordura localizada logo abaixo da pele, de qualquer parte do corpo. Na faixa etária pediátrica, manifesta-se como um inchaço indolor de tamanho variável que pode já ser visível ao nascimento ou aparecer após alguns meses. Os locais mais frequentemente acometidos são as regiões cervical, axilar e inguinal. Essas lesões têm um comportamento incerto, às vezes apresentando um crescimento rápido outras podendo diminuir com o tempo.

O diagnóstico é confirmado com a realização do ultrassom ou tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética que conseguem ainda definir a extensão da lesão. A ultrassonografia é o método menos invasivo e mostra as lesões multicísticas características que podem ter tamanhos variados.

Um tipo particular de linfangioma que acomete o recém-nascido é o higroma cístico que aparece na foto que ilustra essa publicação. Pode infiltrar a cavidade oral e as estruturas cervicais comprometendo a respiração e a deglutição sendo necessário, em alguns casos, a realização de traqueostomia e gastrostomia.

Na maioria das vezes o crescimento dos linfangiomas é lento embora, nos casos em que a criança apresenta um quadro gripal, seja  comum ocorrer um aumento da lesão que pode também adquirir sinais de inflamação o que regride após algum tempo com o uso de antibióticos.

O tratamento do linfangioma irá depender do seu tamanho e localização. Um recurso que tem sido bastante utilizado é a realização de esclerose dessas lesões. Sob anestesia geral, é realizado uma punção do linfangioma procurando se retirar o máximo possível de líquido do seu interior. No mesmo lugar da retirada do líquido, é injetada uma substância que provoca uma reação inflamatória local que irá “secando” a lesão. Na maioria das vezes, são necessárias mais de uma sessão de esclerose com resultados que variam de caso a caso.

No caso dos linfangiomas pequenos e que não acometem estruturas irresecáveis ou naqueles em que não houve uma resposta adequada à escleroterapia, pode estar indicada a ressecção cirúrgica. Na cirurgia, existe o risco de lesão das estruturas infiltradas pelo linfangioma e a possibilidade de recidiva da lesão uma vez que nem sempre se consegue a ressecção completa da mesma. A seguir fiz um resumo de um artigo de revisão, Nonsurgical therapies for lymphangiomas: A systematic review, que fala justamente do tratamento do linfangioma. Espero ter esclarecido algumas dúvidas, masestou à disposição para responder qualquer pergunta.

Nonsurgical therapies for lymphangiomas: A systematic review. 

DOI: 10.1016/j.otohns.2007.11.018

Jason L. Acevedo, Rahul K. Shah and Scott E. Brietzke

INTRODUÇÃO 

  • As malformações linfáticas (ML), também comumente chamadas de linfangioma e higroma cístico, em 75% das vezes  ocorrem na cabeça e no pescoço. 
  • Quase metade das ML são detectadas no nascimento e 80% a 90% antes de 2 anos.
  • O tratamento clássico é o cirúrgico, mas em função do risco de lesão de estruturas vitais e da tendência de recorrência, existe uma busca por terapias não cirúrgicas para o manejo das ML.
  • Várias terapias não cirúrgicas foram propostas e incluem diatermia, crioterapia, radioterapia, cola de fibrina e o uso de esclerosantes percutâneos.
  • Os esclerosantes que podem ser usados ​​são: morruato de sódio, dextrose, solução salina hipertônica, tetraciclina, doxiciclina, ácido acético, etanol, água fervente, bleomicina e OK-432.4.
  • O objetivo do estudo é uma revisão sistemática da literatura a fim de verificar a segurança e eficácia de procedimentos não cirúrgicos como terapias para  as ML de cabeça e pescoço.

RESULTADOS

  • Vinte e dois artigos foram analisados. Um estudo foi nível 1b (ensaio clínico randomizado), um estudo foi nível 2b (estudo de coorte) e a maioria (20) foi de nível 4 (série de casos).
  • Os tamanhos das amostras variaram de 5 a 29 casos , com uma amostra média de 13. 
  • A idade média no tratamento foi de 5,7 anos;  57% dos casos eram do sexo masculino e 59,2% das ML eram macrocísticas.
  • 92% dos pacientes com malformações macrocísticas e 50% dos pacientes com malformações microcísticas ou mistas tiveram uma resposta boa ou excelente.
  • Dos indivíduos tratados com escleroterapia, o OK-432 teve uma taxa de resposta completa / excelente de 41,4% e a bleomicina uma taxa de 34,5% o que não foi estatisticamente significativo.
  • Apenas 12,5% dos casos precisou de cirurgia posterior e o uso prévio de um agente esclerosante não foi relatado como tendo causado cicatrizes ou dificultado a cirurgia.
  • Sete complicações principais foram observadas. Duas crianças submetidas a terapia com bleomicina morreram por complicações pulmonares. Não está claro se essas mortes foram relacionados à toxicidade pulmonar da bleomicina. Com o OK-432, duas crianças necessitaram de intubação de emergência, uma criança precisou de traqueostomia, uma descompressão orbital após a injeção em uma ML periorbital e uma criança teve paralisia facial transitória após a injeção em ML de parótida.

DISCUSSÃO

  • A revisão sistemática da literatura demonstra um alto nível de eficácia para o tratamento não cirúrgico das  ML com o uso de escleroterapia percutânea.
  • A maior experiência foi relatada com OK-432 e bleomicina e ambos os produtos apresentaram respostas boas ou excelentes na maioria dos pacientes.
  • Como terapia inicial, regressão completa foi observada em 43,3% de casos e bons resultados em outros 29,4%. Apenas 12,5% dos pacientes precisaram de cirurgia posterior.
  • Esses dados, somados ao fato de que a escleroterapia não foi associada a um aumento significativo na dificuldade ou morbidade da cirurgia, sugere que a escleroterapia pode ser uma terapia inicial apropriada para malformações linfáticas, com cirurgia reservada para casos refratários.
  • O OK-432 mostrou tendência a ser o esclerosante mais eficaz. Teve relativamente poucos efeitos colaterais e demonstrou uma taxa de resposta clínica excelente mais elevada do que a bleomicina, mas não estatisticamente significante.
  • Tanto o OK-432 quanto bleomicina pareceram eficazes e seguros na maioria dos pacientes, mas em alguns casos existe a possibilidade de obstrução da via aérea.
  • Embora a escleroterapia, como terapia inicial para pacientes pediátricos com ML cervical, pareça promissor, o nível atual de evidência é pequeno e ensaios clínicos randomizados controlados comparando a cirurgia à escleroterapia, bem como os diferentes esclerosantes, são necessários.

CONCLUSÕES

A literatura sugere fortemente que a maioria dos pacientes submetidos à escleroterapia com OK-432 ou bleomicina, como terapia inicial para ML de cabeça e pescoço, têm uma resposta clínica de boa à excelente. Complicações graves e a necessidade de cirurgia posterior foram infrequentes No entanto, a maioria das evidências é limitada à séries de casos, com estudos randomizados sendo necessários para elucidar ainda mais os algoritmos de tratamento ideais.

Evaluation and Management of Neck Masses in Children

Por

JEREMY D. MEIER, MD, and JOHANNES FREDRIK GRIMMER, MD 

University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah 

– Uma massa (nódulo ou tumoração)* no pescoço em uma criança raramente é maligna

– Um trabalho publicado mostrou que 44% das crianças menores de cinco anos apresentavam linfonodos palpáveis, sugerindo que a linfadenopatia benigna é comum nessa população

História e Exame Físico

– Massas cervicais em crianças, normalmente, se enquadram em uma das três categorias: congênita, inflamatória ou neoplásica

Evolução

– Uma massa presente desde o nascimento ou descoberta durante o período neonatal é geralmente benigna. As malformações vasculares estão presentes no nascimento e crescem com a criança, enquanto os hemangiomas se desenvolvem algumas semanas após o nascimento e têm uma fase de crescimento rápido

– Uma massa de crescimento rápido geralmente é inflamatória. Se a massa persistir por seis semanas ou aumentar após a antibioticoterapia inicial, deve-se considerar a possibilidade de neoplasia

– Uma massa que aumenta lentamente ao longo de meses ou anos sugere uma lesão benigna, como lipomas, fibromas ou neurofibromas

Sintomas Associados 

– Febre, aumento rápido, dor ou eritema indicam uma provável etiologia inflamatória. A maioria das massas cervicais malignas em crianças são assintomáticas e não são dolorosas

Localização

– As massas císticas mais comuns na linha média são o cisto do ducto tireoglosso e o cisto dermóide

– As massas congênitas na face lateral do pescoço incluem as anomalias das fendas branquiais, as malformações vasculares ou linfáticas

– Os linfonodos supraclaviculares ou aqueles no triângulo posterior (atrás ou lateral ao músculo esternocleidomastóideo) têm uma maior incidência de malignidade do que os linfonodos no triângulo anterior (anterior ou medial ao músculo esternocleidomastóideo)

Palpação

– A presença de vários linfonodos pequenos no pescoço, geralmente,  corresponde a uma linfadenopatia reativa a uma infecção do trato respiratório superior. Uma massa dura e irregular ou uma massa firme ou elástica que é imóvel ou fixa aos tecidos profundos do pescoço, pode indicar malignidade

Tamanho

– Os linfonodos cervicais de até 1 cm de tamanho são normais em crianças menores de 12 anos

– Linfonodos aumentados, persistentes,  maiores que 2 cm que não respondem à terapia antibiótica empírica devem ser avaliados para possível biópsia

Exames Laboratoriais

– O hemograma completo é recomendado em pacientes com história e exame físico sugestivos de infecção ou malignidade

– Caso haja exposição recente a gatos, está indicada a realização de sorologia para Bartonella henselae

– Sorologias para Epstein-Barr, citomegalovírus, vírus da imunodeficiência humana e toxoplasmose também devem ser consideradas se a história sugerir possível exposição ou se a massa, presumidamente, inflamatória não estiver respondendo aos antibióticos

– A ultrassonografia é o exame de imagem inicial preferido

– A ultrassonografia é um exame relativamente rápido e barato que evita a radiação e ajuda a definir o tamanho, consistência (sólido vs. cístico), forma, vascularização e localização da massa

– A ultrassonografia deve ser realizada quando houver suspeita de um cisto do ducto tireoglosso para determinar a presença de uma glândula tireóide normal

– A punção aspirativa com agulha fina pode fornecer informações diagnósticas importantes e evitar a necessidade de biópsia aberta. A sensibilidade dessa punção em crianças, geralmente, é maior que 90% e a especificidade é de aproximadamente 85%. No entanto, normalmente, as crianças necessitam de anestesia geral para realização desse procedimento

Tratamento Inicial e Encaminhamento

– A observação inicial é recomendada para crianças com linfadenite cervical bilateral

– O tratamento empírico com antibióticos deve ser considerado para pacientes com linfadenite cervical se eles apresentarem sintomas sistêmicos (por exemplo, febre, calafrios), linfadenopatia unilateral, ou eritema e dor, ou se os linfonodos forem maiores que 2 a 3 cm

– O tratamento por 10 dias com  cefalexina, amoxicilina / clavulanato ou clindamicina é recomendado, porque os organismos mais comuns são Staphylococcus aureus e estreptococos do grupo A

– Crianças com massas congênitas no pescoço devem ser encaminhadas para um especialista para considerar a excisão definitiva

– Pacientes com abscesso cervical que não responde à antibioticoterapia oral devem ser internados para uso de antibiótico intravenoso e possível incisão e drenagem

– Caso haja suspeita de malignidade (consistência dura, firme ou borrachenta; massa fixa; massa supraclavicular; linfonodo maior que 2 cm de diâmetro; aumento persistente por mais de duas semanas; sem diminuição do tamanho após quatro a seis semanas; ausência de inflamação; ulceração; falha em responder à terapia antibiótica; ou uma massa na tireoide), o paciente deve ser encaminhado para um cirurgião pediátrico para avaliação urgente e possível biópsia

– Uma lesão assintomática que parece ser um linfonodo aumentado cria um dilema difícil para o pediatra. Normalmente, o paciente ou cuidador fica ansioso por um diagnóstico e uma intervenção. A maioria dos casos de linfadenopatia é autolimitada e requer apenas observação e paciência. Os linfonodos aumentados que são elásticos, firmes, imóveis ou que persistem por mais de seis semanas ou aumentam durante um curso de antibióticos devem ser avaliados por um cirurgião pediatrico e uma biópsia é recomendada.

*o termo massa pode corresponder a um nódulo (lesão menor que 3 cm) ou a uma tumoração (lesão maior que 3 cm)

Você sabe o que coaptação de ninfas?

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A coaptação de ninfas, que corresponde à aderência entre os pequenos lábios vaginais, ocorre em cerca de 2% das meninas. É mais frequente entre os 3 meses e os 6 anos de idade, não costuma causar incomodo para as crianças, mas preocupa bastante os pais. 

Essa aderência pode ser causada pela falta de cuidados de higiene, dermatite por causa da fralda ou, mais comumente, por falta da ação de estrógeno na região genital. A extensão dessa aderência é variável existindo casos em que ela pode parecer completa. Com o crescimento da criança e o aumento dos níveis endógenos de estrógeno, esse tipo de problema costuma se resolver espontaneamente. 

Normalmente, a criança não apresenta queixas por causa dessa aderência. Como pode ocorrer retenção urinária na região genital, existe uma propensão ao aparecimento de vulvovaginite e mais raramente infecção urinária.

A primeira orientação é para que os pais não tenham receio em fazer uma higiene adequada dessa região. Nos casos em que a aderência é extensa, está indicado o tratamento. Existe um discussão se deve ser utilizada pomada com estrógeno ou com corticoide. A taxa de resolução com estrógeno é de cerca de 80%, mas como o tratamento é prolongado, cerca de 2 meses, existe a possibilidade de absorção do medicamento com o aparecimento de pilificação e escurecimento da genitália e aumento das mamas. Por esses motivos, tem se dado preferência ao uso de corticoide que embora tenha uma taxa de resolução um pouco menor, está associado a menos efeitos adversos.

Nos casos em que não ocorre resposta ao tratamento medicamentoso, está indicada a correção cirúrgica que é realizada descolando-se a aderência. É um procedimento muito rápido, mas que deverá ser realizado sob sedação.

Existe a possibilidade de recidiva da aderência tanto com o tratamento com pomada quanto com o cirúrgico, o que diminui, caso sejam mantidos cuidados de higiene locais.

Referência 

Sinequia vulvar: revisión de literatura 

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2017.597

Complicações da cirurgia de postectomia

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A postectomia, que é a retirada cirúrgica do excesso de prepúcio, é um dos procedimentos mais realizados em cirurgia pediátrica. A sua indicação principal é a ocorrência de fimose  que é a incapacidade de retrair a pele do prepúcio expondo a glande com facilidade, mas também pode estar indicada quando a criança tem um excesso significativo do prepúcio e mesmo por motivos culturais. 

É um procedimento realizado sob anestesia geral em regime de hospital dia, com a criança internando de manhã e tendo alta à tarde. Comparativamente às outras cirurgias, é considerado um procedimento simples, mas passível de complicações como qualquer cirurgia. Pode ser realizado através da ressecção do prepúcio após a colocação de um anel plástico que envolve a glande (plastibell) ou com a sutura da pele no local da ressecção. Cada um desses métodos tem sua indicação que depende principalmente da idade da criança e da experiência pessoal do cirurgião, mas os resultados e a incidência de complicações são similares. 

O principal problema da postectomia é o desconforto que algumas crianças apresentam no pós operatório que não pode ser considerado uma complicação, mas inerente ao procedimento. As complicações propriamente ditas podem ser divididas em precoces e tardias. Dentre as precoces, que podem ocorrer até um mês depois da cirurgia, as mais frequentes são os sangramentos, as infecções locais e os problemas relacionados ao anel plástico usado em alguns casos. Dentre as tardias, temos a estenose do meato uretral, a recidiva da fimose, a ocorrência de aderências entre o prepúcio e a glande e as queixas sobre sensibilidade no local.

Os sangramentos , na maioria das vezes, são discretos e acabam melhorando espontaneamente. Alguns casos, porém, precisarão de  uma revisão da hemostasia  que será feita no centro cirúrgico com anestesia geral. As infecções costumam responder bem aos  cuidados locais mas, eventualmente, necessitam de antibiótico sistêmico. Quanto aos problemas relacionados ao plastibell, que costuma cair espontaneamente depois de cerca de duas semanas, pode ocorrer o encarceramento da glande através do anel que precisará ser retirado também  com anestesia geral.

A complicação tardia mais temida é a estenose do meato uretral. A exposição da glande depois da cirurgia acarreta o aparecimento de lesões na mesma pelo contato com as roupas que geralmente cicatrizam sem maiores problemas. Quando, porém,  essas lesões comprometem o meato uretral, pode ocorrer uma estenose do mesmo o que fará com que a criança precise fazer  força para urinar  ficando o jato urinário muito fino. Nesses casos será necessária a realização de uma cirurgia, a meatotomia, ou às vezes, sessões de dilatação da estenose.

 A recidiva da fimose pode ocorrer naqueles casos em que, intencionalmente ou não, se deixa um pouco mais do prepúcio. Na dependência de fatores individuais, o processo de cicatrização pode implicar na recidiva da fimose. Isso é mais comum em crianças obesas e que apresentam o pênis embutido.

A ocorrência de aderências entre o prepúcio e a glande é frequente no pós operatório das postectomias. Inicialmente, não causam dor e costumam resolver espontaneamente com o crescimento da criança. Em alguns casos, porém, pontes cicatricias podem aparecer entre a pele e o prepúcio que não se romperão sozinhas  e que precisarão ser desfeitas cirurgicamente.

O problema da sensibilidade na glande varia de criança para criança. É comum, após a cirurgia, uma sensação de desconforto que nem sempre pode ser definida como dor e  que se intensifica na hora do banho. Essa queixa diminui progressivamente e após algum tempo deixa de incomodar a criança. O extremo oposto, que seria a perda da sensibilidade na glande, não é relatado pelas crianças menores, mas pode ser um problema para os adolescentes.

Embora seja uma cirugia realizada com frequência e de forma bastante segura, a postectomia pode apresentar essas e outras complicações no pós operatório o que precisa ficar bem claro antes da realização do procedimento.

Fique à vontade para deixar qualquer dúvida relacionada ao assunto.

Até breve. 

Referência: 

Postectomia: complicações pós-operatórias necessitando reintervenção cirúrgica 

DOI: 10.1590/S1679-45082018AO4241 

Molusco contagioso

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O molusco contagioso é uma lesão da  pele muito frequente na faixa etária pediátrica. É causado por um poxvirus transmitido pelo contato com indivíduos infectados ou objetos contaminados. A lesão característica, cuja foto  ilustra esta publicação, pode aparecer em qualquer lugar do corpo e em um número variável. Normalmente, não causa incomodo podendo algumas crianças se queixarem de prurido.

Por ser um a lesão auto limitada que regride espontaneamente após alguns meses, normalmente  a conduta é expectante. Os pais devem se orientados sobre a evolução natural da doença e quando necessário, devem ser prescritos medicamentos que diminuam o prurido evitando-se com isso a auto inoculação nas crianças.

O tratamento especifico está indicado nos casos muito sintomáticos e nos que, por apresentarem lesões em áreas expostas do corpo, acabam sofrendo algum tipo de restrição nas suas atividades habituais. Pode ser feito através da remoção das lesões ou estimulando-se a resposta imune do portador. 

Quando indicada , a retirada das lesões pode ser feita de várias maneiras como  curetagem, expressão manual, aplicação de laser e eletrocoagulação. Como esse é um procedimento que incomoda as crianças, mesmo com o uso de anestésicos tópicos , pode ser feito sob anestesia geral. 

Uma outra possibilidade é o uso de abrasivos tópicos que têm o inconveniente de requererem um tratamento prolongado e que podem acentuar a dermatite associado ao molusco.

Todas essas técnicas de remoção podem deixar cicatrizes o que deve ser levado em consideração na indicação das mesmas.

Os pais também devem estar cientes da possibilidade de recidiva do molusco seja por causa de reinfecção ou por aparecimento de lesões que estavam no período de incubação  quando da realização do tratamento inicial.

Caso você tenha alguma dúvida , deixe sua pergunta e tentarei respondê-la.

Referência

Uptade on the Treatment of molluscum Contagiosum in children.

DOI: 10.1016/j.ad.2018.01.007

Meu filho(a) engoliu uma moeda, e agora?

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A ingestão de corpo estranho é um acidente frequente em crianças menores que três anos e preocupa bastante os pais. Nunca é demais lembrar que nessa faixa etária é muito importante evitar que as crianças manipulem objetos pequenos, que com frequência acabam sendo levados à boca e podem ser engolidos, ou pior, podem ser aspirados obstruindo as vias aéreas superiores, o que pode ser fatal. 

A primeira coisa que os pais devem fazer, ao suspeitarem que seu filho(a) engoliu algum objeto, é verificar se ele(a) está respirando bem.  Caso percebam algum esforço para inspirar ou expirar, é preciso levar a criança o mais rápido possível para o pronto socorro. Mesmo que a criança esteja respirando bem, ela deve ser avaliada por um médico pois, dependendo do tipo de objeto e da posição do mesmo, ainda pode-se estar diante de uma situação de emergência.

Na maioria das vezes, a ingestão de corpo estranho não causa sintomas. Algumas crianças podem apresentar dificuldade para engolir (mesmo a saliva), dor torácica ou abdominal e vômitos. Para confirmar a ingestão e verificar a posição dos objetos metálicos, o raio x simples de tórax e abdômen é suficiente. Já no caso dos objetos de plástico, vidro ou madeira, pode ser necessária a realização de exames com contraste, tomografia ou ressonância magnética. 

É a localização do corpo estranho que determinará como a criança será tratada. Quando ele estiver no esôfago, será necessária a realização de endoscopia para retirá-lo, o que deverá ser feito o mais rápido possível no caso das baterias tipo botão que podem causar lesão em questão de minutos. Quando o objeto  estiver no estômago, a endoscopia está indicada apenas para os objetos grandes e não precisará ser feita de emergência devendo a criança ser mantida em jejum até a realização do procedimento.  Se em função do tempo de ingestão e da imagem no raio  x, parecer que o objeto não está mais no estômago, a conduta será expectante.

Os pais devem ser orientados para observarem se a criança apresenta alguma dificuldade para se alimentar ou se tem dor abdominal e examinarem com cuidado as fezes do seu filho(a) até identificarem a eliminação do objeto. Caso a criança apresente alguma queixa ou não elimine o objeto em uma semana, ela deverá retornar ao PS para repetir o raio x para que se possa acompanhar a trajetória do corpo estranho.

As moedas são os objetos mais frequentemente engolidos e normalmente acabam sendo eliminadas sem problemas bem como os objetos que apresentam ponta(s). Já as baterias e os imãs precisam ser acompanhados com muito cuidado pelo risco de lesões graves que podem causar. 

Não existe tempo máximo para que a eliminação do corpo estranho ocorra, nem a necessidade do uso de laxantes ou lavagem intestinal. Nos casos em que não se notar uma progressão nítida do objeto pelo trato gastrointestinal, pode ser necessária a realização de cirurgia para a retirada do mesmo. 

Espero ter esclarecido algumas dúvidas sobre o assunto. Se quiser, deixe sua pergunta e procurarei  responde-la.  

Referência

Management of ingested foreign bodies in children: a clinical report of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Endoscopy Committee. DOI: 10.1097/MPG.0000000000000729 

Testículos retrateis

Por

Habitualmente, no momento do nascimento, os testículos já estão na bolsa escrotal. Em alguns casos, como nos bebês prematuros, isso pode demorar até os 6 meses para ocorrer. A partir dessa idade, caso os testículos ainda não estejam na bolsa, é necessária a realização de cirurgia para colocá-los no local, a orquidopexia. Esse procedimento deve ser realizado para que o testículo se desenvolva e para diminuir a chance de neoplasia nos mesmos.

Existem algumas situações em que o testículo que já estava na bolsa passa a não ficar constantemente nessa posição. Os pais costumam dizer que um ou mesmo os dois testículos, às vezes, “sobem”. A “subida” esporádica dos testículos é um fato normal que ocorre por contração da musculatura da região inguino-escrotal, o chamado reflexo clemastérico, desencadeada por fatores como frio, cócegas, choro ou por receio da criança ao ser examinada.

Caso os pais afirmem que, na maior parte do tempo, o testículo fica na bolsa, podemos dizer que o mesmo é retrátil e que, com o crescimento da criança, essa situação, provavelmente , se resolverá sem a necessidade de qualquer tipo de tratamento. Entretanto, a maioria dos pais têm dificuldade em verificar a posição correta dos testículos principalmente nos meninos com  bolsa escrotal menos desenvolvida, nos quais a visualização apenas não é suficiente para essa avaliação. É necessário que os pais palpem os testículos na bolsa, mas o receio de causar dor e a falta de cooperação das crianças tornam essa tarefa difícil. 

Por esses motivos, o diagnóstico do testículo retrátil baseia-se principalmente no exame físico realizado pelo médico. Um ou os dois testículos podem inicialmente estarem palpáveis na região inguinal, mas deve ser possível posicioná-los na bolsa sem dificuldade, sendo que os mesmos devem permanecer aí por algum tempo.

É necessário manter o seguimento dessas crianças até a adolescência porque, em cerca de 30% dos casos, será necessária a realização de cirurgia para fixar o testículo na bolsa. Ou porque o testículo passa a se localizar constantemente na região inguinal ou porque percebermos uma diminuição no crescimento do mesmo.

Espero que essas informações sejam úteis, caso exista alguma dúvida, deixe sua pergunta e tentarei responde-la da melhor maneira possível. 

Referência 

1. Do retractile testes have anatomical anomalies? DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2015.0538

Sinus Coccígeo

Por

Cerca de 3% dos recém-nascidos apresentam um orifício na região sacro-coccígea, a parte final da coluna vertebral. Quase sempre trata-se de um orifício que termina em fundo cego logo abaixo da pele e que não trás nenhum incomodo para o bebê. Como o aparecimento desse sinal está relacionado ao processo de fechamento da coluna, ele pode estar associado a má formações locais algumas das quais precisarão de tratamento cirúrgico para não comprometerem o desenvolvimento da criança. 

Quando esse orifício for único, sem outras alterações da pele adjacente, menor que 0,5 cm e esteja a menos de 2,5 cm do ânus, não é necessária qualquer investigação. Nos demais casos, o ideal é fazer precocemente uma ultrassonografia da coluna lombo-sacra que é um procedimento simples, não invasivo e que pode afastar outros problemas. Quando a ultrassonografia estiver alterada ou for duvidosa, está indicada a realização da ressonância nuclear magnética apesar do inconveniente da necessidade de anestesia geral. Como o raio-X de coluna só consegue identificar os casos com alterações grosseiras e a tomografia computadorizada expõe a criança a uma dose excessiva de radiação, estes não são exames recomendados rotineiramente. As crianças que apresentarem qualquer alteração nesses exames precisarão ser avaliadas pela neurocirurgia.

Como existem outras patologias que se manifestam como orifícios próximos ao ânus, o acompanhamento com o pediatra é fundamental para um diagnóstico correto para se evitar que o bebê tenha qualquer problema no futuro.

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Referência

Wilson P, Hayes E, Barber A and Lohr J. Screening for Spinal Dysraphisms in Newborns With Sacral Dimples. Clin Pediatr (Phila) 2016 Oct;55(11):1064-70. doi: 10.1177/0009922816664061.